Počas uplynulých rokov sa zhoršilo psychické zdravie nielen dospelých, ale aj detí. Problémom je, že často samy nevedia opísať, čo ich trápi, ani prísť na to, kedy sa ich ťažkosti začali. No k rodičom vysielajú varovné signály. Čo si treba všímať a ako vhodne reagovať?
Počas pandémie Covid-19 zaznamenali depresie a úzkostí u detí a adolescentov až dvojnásobný nárast. Spúšťačom bola izolácia, počas ktorej stratili rovesnícke kontakty a prišli o režim či obľúbené záujmy.
Na zhoršovaní psychického zdravia sa podpísala aj konfliktnosť v rodinách a domáce násilie. Zavŕšením problému nie je len výskyt duševných ochorení, ale aj nedostatok detských psychiatrov a psychológov.
Nedostatok odborníkov
V roku 2018 bolo na celom Slovensku len 60 psychiatrov so zameraním na deti a dospievajúcich. Väčšina z nich je pritom v dôchodkovom veku, uvádza štúdia Útvaru hodnoty za peniaze (UHP) z roku 2020, ktorá hodnotí stav poskytovania starostlivosti o duševné zdravie na Slovensku.
Pokiaľ ide o ambulantných pedopsychiatrov, čiže tých, ktorí nepôsobia v nemocniciach, tak ich bolo len 28. A klinických psychológov, ktorí sa zameriavajú výlučne na deti, je ešte menej. Presnejšie ich napočítali len tucet, uvádza taktiež štúdia UHP.
Pritom je dokázané, že až 50 percent duševných ochorení, ktoré sa prejavia v dospelosti, vzniká už v detskom veku. A opatrenia zamerané na podporu duševného zdravia v ranom detstve sú najúčinnejšie, zdôrazňuje spomínaná štúdia.
Čo si majú rodičia na svojich deťoch všímať? Kde je deliaca čiara medzi tínedžerskou skľúčenosťou a príznakmi depresie, ktoré by ich mali zalarmovať? A ako majú postupovať, ak majú podozrenie, že ich dieťa trpí duševným ochorením?
Na tieto otázky odpovedá v rozhovore detská psychiatrička Veronika Marcinčáková Husárová, ktorá pôsobí na Klinike duševného zdravia Calma v Bratislave.
Rodičia sú bezradní
Čo je zväčša hnacím motorom, že rodičia vyhľadajú pomoc odborníka na duševné zdravie pre svoje deti?
Motiváciou je najmä obrovská záťaž súvisiaca so starostlivosťou o deti s psychickými poruchami, s ktorou si nevedia poradiť sami.
Obracajú sa na nás, lebo sa cítia byť bezradní v prístupe k svojmu dieťaťu, ktoré má napríklad veľmi silné záchvaty zlosti, je agresívne, nadmerne sa bojí, má nutkavé myšlienky, zlyháva v škole, sebapoškodzuje sa alebo sa pokúsilo o samovraždu. Rodičia sa prirodzene týchto prejavov boja.
Ich dieťa a často celý rodinný systém potrebuje zmenu, ktorú nemajú možnosť uskutočniť sami. Obracajú sa na nás v nádeji, že im a ich dieťaťu pomôžeme nájsť prostriedky, ako túto zmenu zrealizovať.
Počas uplynulých rokov narástla miera duševných ochorení u dospelých. Je tomu tak aj u detí?
Celosvetovo dochádza k nárastu psychických ochorení u detí a adolescentov. Rastú krivky vývinových porúch, postupne sa zvyšuje výskyt ADHD a veľmi markantne aj výskyt porúch autistického spektra, ktoré od roku 2000 narástli o skoro 180 percent.
Depresívne a úzkostné ochorenia u detí a adolescentov zaznamenali dvojnásobný nárast počas pandémie Covid-19. Prehľad štúdií z roku 2022 skúmajúcich efekt pandémie na duševné zdravie detí, ktoré do analýzy zahrnuli vyše 65-tisíc detí a adolescentov vo veku 4 až 19 rokov, odhalil, že úzkosť sa vyskytovala až u 28 percent z nich a depresia u 25 percent účastníkov.
Výraznými boli aj pocity samoty, stres a strach, ktoré malo päť percent detí, a u troch percent boli zjavnými tenzia, hnev, zmätok, únava a obavy.
Opatrenia zasiahli aj duševné zdravie detí
Poďme sa bližšie pozrieť na depresiu u detí. Mohli k jej vzniku prispieť negatívne udalosti z posledných rokov, ako napríklad pandémia alebo vypuknutie vojny na Ukrajine?
Z mojej ambulantnej skúsenosti deti, ktoré prídu z dôvodu depresívnych ochorení, najčastejšie nevedia identifikovať faktor, ktorý viedol k vzniku ich ťažkostí.
V tejto dobe však často od nich alebo ich rodičov počúvam, že vznikli alebo sa výrazne zhoršili počas pandémie, najmä v prvej vlne v období prísnych opatrení s nevyhnutnosťou izolácie. Deti vtedy stratili rovesnícke kontakty, režim a svoje obľúbené aktivity, záujmy a krúžky.
Veľa z nich pribralo na hmotnosti, čo je samo o sebe ďalším rizikovým faktorom zhoršovania psychického zdravia. Zvyšovala sa konfliktnosť v rodinách aj domáce násilie. Po návrate do škôl zase začal narastať počet detí so sociálnou úzkosťou.
Bola nejaká skupina detí viac ohrozená?
Na vznik psychických ťažkostí počas pandémie boli najnáchylnejšie práve tie deti, ktoré už v období pred pandémiou mali psychické, telesné alebo vývinové ťažkosti, najmä obezitu, ADHD, chronické ochorenia pľúc, cystickú fibrózu a obsedantne-kompulzívnu poruchu.
Vyššie riziko vzniku psychických ťažkostí mali dievčatá a starší adolescenti a deti s negatívnymi mechanizmami zvládania záťaže. Naopak, takzvané pozitívne copingové stratégie a podpora rodiny a okolia boli spojené s lepšími výsledkami.
A čo vojna na Ukrajine?
Nemôžem povedať, že je to príčina, ale začiatok vojny na Ukrajine bol výrazným dekompenzujúcim faktorom u detí, ktoré mám v ambulantnej starostlivosti. Rovnako aj udalosti súvisiace s ohrozením komunity LGBTQIA+ zasiahli prežívanie nielen adolescentov, ktorých sa to priamo dotýka.
Deti veľmi často prinášajú aj témy ohľadom životného prostredia a smerovania našej planéty. Vnímam u nich vysoký stupeň beznádeje, bezperspektívnosti a vyhasínania viery, že by udalosti mohli mať aj pozitívne smerovanie.
Pozor na varovné signály
Ako staré deti sú ohrozené depresiou podľa vašich skúseností a skúseností vašich klientov?
Depresia môže vzniknúť v akomkoľvek veku. K detskému psychiatrovi sa deti pre emočné ťažkosti dostávajú približne od piatich rokov.
Ak sa poruchy nálady a emocionálneho spracovávania vyskytnú už u predškolákov, väčšinou súvisia s neurovývinovými poruchami, najčastejšie ADHD alebo poruchami autistického spektra, neplatí to však v každom prípade.
Takto skoro sa depresia vyvíja aj u detí v rodinách s konfliktnými a nestabilnými vzťahmi alebo u detí vystavovaných dlhodobým alebo intenzívnym stresovým udalostiam.
Významným rizikovým faktorom depresie sú aj gény, dedičnosť pri depresii je 40 – 65 percent. Genetická záťaž sa však významnejšie uplatňuje pri vzniku depresívnych ochorení až v adolescencii.
Aké sú teda varovné znaky vypuknutia depresie u dieťaťa?
V rôznych vekových obdobiach sa depresia prejavuje inak. V predškolskom veku sú pre depresiu typické časté výbuchy zlosti, vysoká dráždivosť, nestabilita, hyperaktivita, nízka výdrž aj pri aktivitách, ktoré dieťa zdá sa zaujímajú, nízka tolerancia frustrácie, neschopnosť zvládať prehru.
Môžu sa vyskytnúť regresné prejavy vrátane enurézy a enkoprézy (neschopnosti udržovať moč a stolicu, pozn. red.).
Ako to vyzerá v tínedžerskom veku?
V období puberty sa okrem emocionálnej nestability, podráždenosti či zlostných afektov s agresívnymi prejavmi môžu pridať obdobia zníženej aktivity striedanej s hyperaktivitou.
Typické býva aj zhoršenie písma a školského výkonu. Deti v puberte s depresiou často o sebe hovoria vo veľmi negatívnom zmysle, že sú zlé, neschopné, nešikovné a že by mali umrieť.
V adolescencii sa depresia začína podobať na depresiu u dospelých, typická je znížená aktivita, oslabené sú vôľové schopnosti, strata záujmov, poruchy spánku a chuti do jedla.
Pridáva sa experimentovanie s psychoaktívnymi látkami, často ako forma samoliečby, sebapoškodzovanie, myšlienky na samovraždu a v závažných stavoch aj samovražedné pokusy.
Predpokladám však, že všimnúť si tieto varovné prejavy nemusí byť také jednoduché…
To, čo si rodičia všimnú najčastejšie u mladších detí, je vysoká emočná dráždivosť a výbuchy zlosti.
Pri adolescentoch, ktorí svoje emočné prežívanie zdieľajú s rodičmi len zriedka, rodičom zasvieti varovné svetlo zväčša až vtedy, keď si všimnú u svojho dieťaťa rany po sebapoškodení – napríklad rezné rany, popáleniny od cigariet alebo opakované rany na hánkach po búchaní do stien či nábytku.
Tieto prejavy sú však často už len vrcholom ľadovca po niekoľkomesačnom alebo dokonca niekoľkoročnom trápení dieťaťa, ktorému rodičia buď nevenovali pozornosť, alebo si skôr nič nevšimli.
Puberta nie je depresia
Ako teda rozlíšiť akúsi tínedžerskú skľúčenosť od začínajúcej depresie?
Rozdiely medzi začínajúcou depresiou a obdobím včasnej adolescencie, keď sa dieťa fyziologicky oddeľuje od rodičov, stoja na veľmi tenkej hranici. Pre obe môže byť typická vyššia podráždenosť, emočná nestabilita, konflikty s rodičmi a strata záujmu o aktivity s rodičmi alebo mladšími súrodencami.
V adolescencii fyziologicky dochádza aj k vyššej potrebe spánku a zmenám chuti do jedla, čo sa často vyskytuje aj pri depresii. To, čo sa však bežne v tomto vývinovom období nevyskytuje a môže byť príznakom depresie, je napríklad izolácia od rovesníkov.
Podobne to môžu byť opakované nevysvetliteľné bolesti, nedbanie o osobnú hygienu a vlastný výzor, vyhýbanie sa krúžkom, zhoršenie akademického výkonu, sebapoškodzovanie, pokus o samovraždu.
Sú to vonkajšie prejavy celého spektra depresívnych myšlienok a depresívneho prežívania, s ktorým sa zväčša dieťa rodičom a niekedy ani rovesníkom v bežnom rozhovore nezdôveruje.
Čo treba urobiť preto, aby sa dieťa rodičom zdôverilo?
Na to, aby dieťa povedalo rodičom o svojom prežívaní, sa musí vo vzťahu s nimi cítiť bezpečne a byť si isté, že rodičom tým neublíži ani ich nevydesí.
Otvorená komunikácia, aktívne načúvanie a prijatie aj nepríjemných okolností týkajúcich sa prežívania alebo správania dieťaťa, je základom budovania kvalitného vzťahu.
Takého vzťahu, v ktorom dieťa bude cítiť, že rodičom môže povedať, čo ho trápi. Vtedy môže rodič zaregistrovať varovné znaky oveľa skôr, ako budú viditeľné, a depresia už bude rozbehnutá.
Poďme sa teda pozrieť na to, ako sa depresia a jej prejavy liečia.
To, ako pristúpime k terapeutickému plánu dieťaťa, závisí od veku dieťaťa a závažnosti jeho ťažkostí. Pri prvozáchyte depresie a miernych príznakoch začíname psychoterapiou alebo iným terapeutickým prístupom vhodným pre deti a efekt prehodnocujeme po približne troch mesiacoch. Pri závažných stavoch alebo dlhom trvaní príznakov volím zväčša kombináciu farmakoterapie a psychoterapie.
Vek dieťaťa, úroveň jeho verbálneho prejavu a schopnosť vhľadu do vlastných procesov sú faktormi, ktoré rozhodujú o tom, či u dieťaťa pristúpime spočiatku k psychoterapii alebo terapii hrou, hre v piesku či iným projektívnym metódam.
Aj rodičia potrebujú podporu
A akú úlohu v tom celom pre vás ako psychiatra zohráva práca s rodičmi?
Rodičia hrajú v celom procese veľmi dôležitú úlohu. Ich reakcie a správanie vo vzťahu s dieťaťom môžu na prežívania dieťaťa pôsobiť tak, že depresia má šancu sa zmierniť, alebo naopak, sa symptómy budú zhoršovať a depresívny stav sa zacyklí.
Preto je veľmi dôležité, aby rodičia na svoje emočné stavy a správanie nahliadli a začali si uvedomovať kritické momenty vo vzťahu s dieťaťom. Zároveň je dôležité, aby prejavom depresie alebo úzkosti dieťaťa rozumeli.
Keďže úvodná predstava rodičov o tom, ako bude terapia prebiehať, sa niekedy nezhoduje s tou našou, dbáme aj na to, aby rodičia v priebehu terapeutických programov dostávali čo najzrozumiteľnejšie informácie o ťažkostiach ich dieťaťa a o tom, ako by mu v tom mohli pomôcť.
Aj preto ste na klinike, kde pôsobíte, spustili ako novinku aj online vzdelávanie pre rodičov?
Áno, preto sme do svojich liečebných programov zaradili aj edukačné skupiny a individuálne konzultácie rodičov s odborníkmi.
Tie vedieme napríklad na témy práve rozdielov medzi pubertou a depresiou, vytváraniu vzťahovej väzby, úzkostí, riešenia konfliktných situácií či zvládania svojich emócií.
Uvedomujeme si, že mať dieťa so špecifickými potrebami je pre rodičov záťaž, preto sa staráme aj o to, aby si rodičia mohli nájsť vlastné zdroje na zvládnutie celej situácie, a to najmä prostredníctvom podporných skupín.
Keď narazíme na to, že v terapeutickom procese dieťaťa je zmysluplné, aby aj rodič dostal psychoterapeutickú starostlivosť, odporučíme sedenia s niektorým z terapeutov v našej sekcii pre dospelých.
Strach dospelého sa prejaví aj u dieťaťa
Na začiatku ste spomenuli, že veľa závisí od toho, aké má dieťa copingové stratégie. Čo si máme pod tým predstaviť?
Vo všeobecnosti copingové stratégie, teda mechanizmy zvládania záťaže, sú mentálne úkony alebo typ správania, ktorý pomáha znížiť alebo tolerovať požiadavky, ktoré prevyšujú či ohrozujú zdroje človeka.
Sú nimi aktivity alebo spôsob myslenia, ktorý umožní človeku zvládnuť záťaž, v súčasnosti najčastejšie vo forme pracovného alebo akademického stresu, prípadne rôznych typov emocionálnej záťaže. Mechanizmy zvládania záťaže možno rozdeliť na pozitívne a negatívne.
Negatívne copingové stratégie z dlhodobého hľadiska nie sú pre človeka zdravé a patrí k nim napríklad užívanie návykových látok, sebaobviňovanie, agresivita alebo prejedanie sa.
Príkladom pozitívnych mechanizmov zvládanie záťaže je napríklad humor, aktívne vyhľadávanie emocionálnej opory, akceptácia, prebratie zodpovednosti za vzniknutú situáciu, aktívne riešenie situácie, ale aj fyzická aktivita a šport.
Sú dedičné alebo získané?
O copingových stratégiách existuje v súčasnosti už množstvo štúdií, ktoré skúmajú ich súvislosť s rôznymi aspektami osobnosti. A osobnosť určujú genetické faktory, ale aj raný vývin a skúsenosti človeka v útlom detstve. Isto sú copingové stratégie prepojené aj so štruktúrou osobnosti. Vo veľkej miere však hrajú rolu aj skúsenosti človeka, ktoré nadobúda v priebehu života.
Menia sa nejako vekom?
Vo všeobecnosti možno povedať, že dieťa do približne 6 – 7 rokov nemá osvojené copingové mechanizmy, preto je zvládanie akejkoľvek záťaže pre deti do školského veku veľmi náročné. Rodičia často vidia deti nariekať pre drobnosti, ktoré z ich pohľadu vôbec nie sú dôležité a dajú sa vyriešiť veľmi jednoducho.
Od približne 6 – 7 rokov si deti postupne skúšajú copingové stratégie, a to predovšetkým prostredníctvom dvoch línií zdrojov – pozorovaním toho, ako zvláda záťaž okolie, a to najmä rodičia, ktorí vytvárajú u detí základné modely správania, a tiež prostredníctvom vlastnej skúsenosti.
Ako môže rodič pomôcť svojmu dieťaťu osvojiť si ich?
Rodičia môžu pomôcť dieťaťu zvládať záťaž najmä tak, že mu budú ukazovať, ako zvládajú záťaž oni sami. Niekedy od rodičov počúvam, ako si ich dieťa vôbec nedá povedať, že v škole sa nemá čoho báť, ako mu dookola hovoria to isté a ono na to vôbec nereaguje a v záťažovej situácii sa „zloží“, napríklad dostane úzkostný záchvat.
V ďalšej vete však povedia, že oni tiež majú problém v sociálnych situáciách čo i len ísť na poštu poslať list. Dieťa sa učí správaniu od dospelých, ktorých považuje za vzor, a v detstve sú to konkrétne rodičia. Neskôr superhrdinovia alebo postavy z príbehov, ešte neskôr pokojne aj pravdivý, no trochu tvrdší tréner.
Čiže to nie je o nejakých konkrétnych technikách…
Nemyslím si, že je zmysluplné ponúkať rodičom techniky, prostredníctvom ktorých môžu svoje deti naučiť zvládnuť záťaž. Je to veľmi jednoduché – ich dieťa sa to naučí odpozorovaním toho, ako záťaž zvládajú oni.
Znamená to teda nasledovné: ak chcete, aby vaše dieťa bolo odolné voči stresu a hravo zvládalo aj ťažké situácie, musíte tieto princípy žiť vy sami.
Veronika Marcinčáková Husárová
Po doktorandskom štúdiu na Lekárskej fakulty Univerzity Komenského atestovala v odbore detská psychiatria. Pôsobila na Psychiatrickej klinike v Martine, vo vlastnej pedopsychiatrickej ambulancii, ako výskumníčka v Akademickom centre pre výskum autizmu, ako diagnostička v Autistickom centre Andreas a ako lektorka pre odbor liečebnej pedagogiky na Pedagogickej fakulte Univerzity Komenského. V súčasnosti pôsobí ako detská psychiatrička kliniky duševného zdravia Calma v Bratislave, v ktorej zároveň vlastní aj menšinový podiel.